Forma de Adolescentes - Clinton Braces

1. Sobre Su Hijo/a

Fecha de Hoy

Nombre

Inicial

Apellido

Correo Electronico

Fecha de Nacimiento del Paciente

Genero

Masculino Femenino

Direccion

Direccion Linea 2

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Grado

Mejor Numero de Telefono

2. Adulto Acompanante y Dentista

Nombre del Adulto Acompanante

Apellido del Adulto Acompanante

Relacion con el Paciente

Tiene custodia de este paciente?

Si No

A quien podemos agradecer por referirnos?

Dentista General

Ultima Visita Dental

Cuando fue la ultima limpieza dental del paciente?

3. Padre / Guardian y Responsable

Padre / Guardian 1

Relacion

Nombre

Apellido

Correo Electronico

Telefono

Fecha de Nacimiento

Padre / Guardian 2 (si aplica)

Relacion

Nombre

Apellido

Correo Electronico

Telefono

Responsable

Nombre

Apellido

Relacion con el Paciente

Telefono

La direccion es la misma que la del paciente?

Si No

4. Seguro de Ortodoncia

Tiene cobertura de ortodoncia?

Si No

5. Historial Medico y Dental

Cuales son sus preocupaciones sobre los dientes del paciente?

Ha tenido tratamiento de ortodoncia anteriormente?

Si No

El paciente ha tenido dolor, chasquidos o bloqueo de la mandibula, o dificultad para abrir o cerrar la boca?

Si No No estoy seguro/a

Ha tenido lesiones traumaticas en la cara, boca o dientes?

Si No

El paciente tiene dientes permanentes flojos o que se mueven (sin contar dientes de leche)?

Si No No estoy seguro/a

Le han removido dientes permanentes?

Si No

Respira por la boca?

Si No

Actualmente esta bajo el cuidado de un medico?

Si No

Nombre del Medico

Telefono del Medico

Ya comenzo la pubertad?

Si No

Como describiria la salud general del paciente?

Buena Regular Mala

Liste todos los medicamentos que toma actualmente

Liste cualquier condicion medica que tenga

Alergias (marque todas las que apliquen)

Explique cualquier condicion marcada arriba

Nombre del Contacto de Emergencia

Telefono del Contacto de Emergencia

6. Preguntas de Consulta

El paciente ya vio a un dentista general o necesita verlo primero?

Ya fue referido por dentista general Necesita ver a un dentista general primero

Hay caries o trabajo dental pendiente que todavia necesita hacerse?

Si No

Que horario le funciona mejor?

Los dias de semana estan bien Solo dias de semana Solo sabado

Tiene el paciente sensibilidad dental o hay algo mas que el doctor deba saber? Escriba ninguno si no hay nada mas.

Le interesan alineadores o comparar frenos y alineadores?

Solo frenos Solo alineadores Comparar ambos No estoy seguro/a

Idioma y ayuda de interpretacion

El idioma de este formulario puede ser diferente del idioma que prefiere hablar. Estas respuestas nos ayudan a preparar su consulta.

Que idioma prefiere hablar durante la consulta?

English / Ingles Espanol / Spanish Otro idioma

Desea que haya un interprete humano durante la consulta?

No Si No estoy seguro

La traduccion automatica y un interprete humano son opciones diferentes.