Forma de Adolescentes
Por favor complete las preguntas de admision para ortodoncia de su hijo/a
1. Sobre Su Hijo/a
Fecha de Hoy
Nombre
Inicial
Apellido
Correo Electronico
Fecha de Nacimiento del Paciente
Genero
Masculino
Femenino
Direccion
Direccion Linea 2
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Grado
Mejor Numero de Telefono
2. Adulto Acompanante y Dentista
Nombre del Adulto Acompanante
Apellido del Adulto Acompanante
Relacion con el Paciente
Tiene custodia de este paciente?
Si
No
A quien podemos agradecer por referirnos?
Dentista General
Ultima Visita Dental
3. Padre / Guardian y Responsable
Padre / Guardian 1
Relacion
Seleccione...
Madre
Padre
Padrastro / Madrastra
Guardian
Nombre
Apellido
Correo Electronico
Telefono
Fecha de Nacimiento
Padre / Guardian 2 (si aplica)
Relacion
Seleccione...
Madre
Padre
Padrastro / Madrastra
Guardian
Nombre
Apellido
Correo Electronico
Telefono
Responsable
Nombre
Apellido
Relacion con el Paciente
Telefono
La direccion es la misma que la del paciente?
Si
No
Direccion
Ciudad
Estado
Codigo Postal
4. Seguro de Ortodoncia
Tiene cobertura de ortodoncia?
Si
No
Nombre de la Compania de Seguro
# de Grupo
# de Poliza
Nombre del Titular
Apellido del Titular
Relacion con el Paciente
Fecha de Nacimiento del Titular
5. Historial Medico y Dental
Cuales son sus preocupaciones sobre los dientes del paciente?
Ha tenido tratamiento de ortodoncia anteriormente?
Si
No
Si respondio que si, cuando?
Ha tenido problemas con la mandibula (TMJ)?
Si
No
Ha tenido lesiones traumaticas en la cara, boca o dientes?
Si
No
Le han removido dientes permanentes?
Si
No
Respira por la boca?
Si
No
Actualmente esta bajo el cuidado de un medico?
Si
No
Nombre del Medico
Telefono del Medico
Ya comenzo la pubertad?
Si
No
Como describiria la salud general del paciente?
Buena
Regular
Mala
Liste todos los medicamentos que toma actualmente
Liste cualquier condicion medica que tenga
Alergias (marque todas las que apliquen)
Penicilina
Aspirina
Latex
Metales
Anestesia Local
Otra
Ninguna
Ha tenido alguno de los siguientes problemas medicos?
AIDS/HIV
Anemia
Artritis
Asma
Enfermedad de la Sangre
Cancer
Diabetes
Epilepsia
Desmayos
Enfermedad del Corazon
Soplo Cardiaco
Hepatitis
Presion Alta
Enfermedad Renal
Enfermedad del Higado
Fiebre Reumatica
Convulsiones
Derrame Cerebral
Problemas de Tiroides
Tuberculosis
Explique cualquier condicion marcada arriba
Ha experimentado alguno de los siguientes?
Chupar Dedo
Uso de Chupete
Empuje de Lengua
Morder Unas
Rechinar Dientes
Chasquido Mandibular
Dificultad al Masticar
Morder Labio o Mejilla
Nombre del Contacto de Emergencia
Telefono del Contacto de Emergencia
6. Preguntas de Consulta
El paciente ya vio a un dentista general o necesita verlo primero?
Ya fue referido por dentista general
Necesita ver a un dentista general primero
Hay caries o trabajo dental pendiente que todavia necesita hacerse?
Si
No
Que horario le funciona mejor?
Los dias de semana estan bien
Solo dias de semana
Solo sabado
El paciente tiene sensibilidad, habitos o preocupaciones que debamos saber?
Le interesan alineadores o comparar frenos y alineadores?
Solo frenos
Solo alineadores
Comparar ambos
No estoy seguro/a
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