Forma para Adultos - Clinton Braces

1. Sobre Usted

Fecha de Hoy

Nombre

Inicial

Apellido

Correo Electronico

Fecha de Nacimiento

Genero

Masculino Femenino

Direccion

Direccion Linea 2

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Mejor Numero de Telefono

2. Referencia y Dentista

A quien podemos agradecer por referirnos?

Dentista General

Ultima Visita Dental

Cuando fue su ultima limpieza dental?

3. Seguro de Ortodoncia

Tiene cobertura de ortodoncia?

Si No

4. Historial Medico y Dental

Cuales son sus preocupaciones sobre sus dientes?

Ha tenido tratamiento de ortodoncia anteriormente?

Si No

Ha tenido dolor, chasquidos o bloqueo de la mandibula, o dificultad para abrir o cerrar la boca?

Si No No estoy seguro/a

Ha tenido lesiones traumaticas en la cara, boca o dientes?

Si No

Tiene dientes permanentes flojos o que se mueven?

Si No No estoy seguro/a

Le han removido dientes permanentes?

Si No

Respira por la boca?

Si No

Actualmente esta bajo el cuidado de un medico?

Si No

Nombre del Medico

Telefono del Medico

Como describiria su salud general?

Buena Regular Mala

Liste todos los medicamentos que toma actualmente

Liste cualquier condicion medica que tenga

Alergias (marque todas las que apliquen)

Explique cualquier condicion marcada arriba

Nombre del Contacto de Emergencia

Telefono del Contacto de Emergencia

5. Preguntas de Consulta

Ya fue referido por un dentista general o necesita ver a un dentista general primero?

Ya fue referido por dentista general Necesita ver a un dentista general primero

Hay caries o trabajo dental pendiente que todavia necesita hacerse?

Si No

Que horario le funciona mejor?

Los dias de semana estan bien Solo dias de semana Solo sabado

Tiene el paciente sensibilidad dental o hay algo mas que el doctor deba saber? Escriba ninguno si no hay nada mas.

Le interesan alineadores o comparar frenos y alineadores?

Solo frenos Solo alineadores Comparar ambos No estoy seguro/a

Idioma y ayuda de interpretacion

El idioma de este formulario puede ser diferente del idioma que prefiere hablar. Estas respuestas nos ayudan a preparar su consulta.

Que idioma prefiere hablar durante la consulta?

English / Ingles Espanol / Spanish Otro idioma

Desea que haya un interprete humano durante la consulta?

No Si No estoy seguro

La traduccion automatica y un interprete humano son opciones diferentes.